ביטוח תרופות

ביטוח תרופות הוא תחום שקיים למרות שבישראל קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי חובה, החוק קובע כי על כל אזרח במדינה להיות חבר באחת מקופות החולים על פי בחירתו וכמו כן הוא קובע סל שירותי בריאות כללי שאותו חייבות כל קופות החולים לספק לחבריהן באופן אחיד.

במסגרת חוק הבריאות הממלכתי וסל שירותי הבריאות הכללי של כל קופות החולים נמצא גם סל התרופות – זוהי רשימה גדולה ומקיפה שנקבעת בכל שנה ושמכילה מגוון של תרופות שאותן חייבות קופות החולים לספק לחבריהן במסגרת רמת הביטוח/חברות הבסיסית ביותר.

אך סל התרופות אינו יכול לכלול את כל התרופות הקיימות והרלבנטיות ולכן יש מצב שלמחלות מסוימות ישנן תרופות, במקרים רבים תרופות מצילות חיים, שאינן כלולות בסל התרופות הממלכתי ולכן קופות החולים לא מציעים מימון עבורן למבוטחיהן.

ביטוח תרופות נועד לפתור בעיה זו כי עלותן של תרופות אלו, בייחוד של אלו החדשניות, המורכבות או מצילות החיים יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים לכל חודש ומיליוני שקלים לאורך שנים או כל תקופת טיפול אחרת. לכן ביטוח תרופות נקרא בדרך כלל ביטוח תרופות שמחוץ לסל התרופות.

ביטוח תרופות בעבר

לאחר חקיקת חוק הבריאות הממלכתי ב-1998 החלו קופות החולים להציע לחבריהן שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בתשלום, שירותים כמו ביטוח תרופות, טיפולים מיוחדים וכדומה. המדינה רצתה למנוע ככל שניתן מצב של הבדלים מהותיים ברמת השירות שקופות החולים מציעות לחבריהן ולכן בשנת 2008 עודכן החוק ואסר על הקופות לספק תרופות מצילות חיים במסגרת ביטוח תרופות חיצוני לסל התרופות.

קופות החולים חיפשו דרכים לעקוף איסור זה ולהמשיך להרוויח מהצעת ביטוח תרופות יקר ומקיף יותר מהבסיס שהגיע לכל אזרח ולכן בשנת 2010 החלו קופות החולים מכבי ואחריה כללית להציע חבילת ביטוח תרופות במשותף עם חברות ביטוח מסוימות במחיר מוזל לרוכשי ביטוח השב"ן היקר ביותר. המדינה במהרה אסרה על שיווק פוליסות ביטוח תרופות אלו אך הכריחה את חברות הביטוח להמשיך להציע אותן ללא קשר עסקי לקופות וללא קשר להשתייכות המבוטחים לקופת חולים כזו או אחרת.

מה ביטוח תרופות כולל

הסכום שניתן לקבל משתנה בין הקופות אך מדובר על סכומים גבוהים של מעל מיליון ש"ח לרוב, ישנה השתתפות עצמית מסוימת. הביטוח מממן את התרופה אם אינה בסל הבריאות, אם היא בסל אך המצב הרפואי לא מצדיק אותה מבחינת הגדרות הסל או תרופות לסרטן שעדין לא קיבלו אישור שימוש מלא אך הוכחו כיעילות לטיפול הרלבנטי.

ביטוח תרופות – חלק ממכלול ביטוחי בריאות פרטיים

התחום של ביטוח תרופות מחוץ לסל התרופות הוא חלק ממכלול מוצרי ביטוח בריאות פרטיים שמוצעים לציבור על ידי חברות הביטוח. ביטוחי בריאות אלו נועדו לשפר את מכלול השירותים הרפואיים להם יהיה זכאי אדם במקרה של מחלה או מצב בריאותי מהותי, בעיקר בגלל שחוק הבריאות הממלכתי מאוד לוקה בחסר מבחינת ההיצע שלו.

ביטוח תרופות הוא מרכיב חשוב מאוד בסל ביטוחי הבריאות הפרטיים, ביטוחים שלמרות החוק הקיים הם הכרח המציאות על מנת לקבל טיפול הולם ברגע האמת ועל מנת לא להיקלע לקשיים כלכליים אדירים בגלל אי מימון של טיפול או תרופה. בעזרת ביטוח תרופות חולה יכול לוודא כי יקבל את התרופה שתציל או תשפר את חייו ושלא חס וחלילה יגיע למצב שאין ממנו חזרה רק כי קופת החולים לא מספקת מימון זה.

סכומי ביטוח תרופות הם גדולים מאוד והעלות הבסיסית של ביטוח תרופות היא קטנה מאוד לעומת שאר הוצאות הבריאות השוטפות ולכן ביטוח זה מומלץ מאוד לכלל הציבור.